Más de uno de cada veinte adolescentes con asma tiene una forma grave de la enfermedad, con crisis que pueden acabar en Urgencias o en un ingreso hospitalario. El asma moderado-grave en la adolescencia no es solo «toser mucho»: es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que, mal controlada, condiciona el deporte, el sueño y la vida social de chicos y chicas. Según la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), el documento de consenso que siguen neumólogos, alergólogos y pediatras en España, un diagnóstico preciso y un tratamiento ajustado a la gravedad marcan la diferencia entre una adolescencia con la enfermedad bajo control y otra marcada por las crisis.
En este artículo, basado en una revisión presentada en Adolescere, la revista de formación continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA), explicamos cómo se reconoce, se diagnostica y se trata el asma moderado-grave en esta etapa, incluidos los tratamientos biológicos más recientes. Está pensado tanto para familias como para profesionales sanitarios que atienden adolescentes.
Qué es el asma moderado-grave y por qué la adolescencia es una etapa clave
El asma es una enfermedad heterogénea caracterizada por la inflamación crónica de las vías respiratorias inferiores, que produce una obstrucción bronquial crónica y reversible. Sus síntomas guía son cuatro: sibilancias (pitos al respirar), disnea (dificultad para respirar), opresión en el pecho y tos. En España, el asma afecta aproximadamente al 10 % de los niños y niñas de 6 a 14 años, y es más prevalente en las chicas tras la pubertad. También afecta de forma desproporcionada a los menores de familias con ingresos bajos y a minorías. De todos los adolescentes con asma, en torno a un 5 % (entre el 2 % y el 10 %, según los estudios) tiene asma grave, con la carga que eso supone para el paciente, su familia, el sistema sanitario y la sociedad.
La adolescencia añade sus propias peculiaridades al manejo del asma moderado-grave. Es una enfermedad muy variable en el tiempo, que puede cambiar incluso de un año a otro, y sus principales desencadenantes siguen siendo las infecciones respiratorias, junto con los aeroalérgenos (pólenes, ácaros, epitelios de animales, hongos). A esto se suma el impacto emocional: el deporte y la relación con el grupo de iguales son claves en esta etapa, y el asma puede hacer que el adolescente se sienta vulnerable, afectar a su imagen corporal y a la construcción de su propia identidad. Algunos adolescentes llegan a rechazar o negar su enfermedad y a distanciarse del apoyo de sus padres, justo cuando más lo necesitan. El rechazo a las normas y a la autoridad de los adultos también puede traducirse en conductas de riesgo: hasta el 10-15 % de los adolescentes de entre 14 y 18 años fuma tabaco, un hábito especialmente perjudicial para quien tiene asma. Ampliamos esta información, pensada para los propios adolescentes, en nuestra página sobre asma y adolescencia.
Síntomas del asma moderado-grave que no hay que pasar por alto
Los cuatro síntomas guía del asma —sibilancias, disnea, opresión torácica y tos— pueden presentarse de forma aislada o combinada, y no siempre con la misma intensidad. En el asma moderado-grave son frecuentes, además:
- La tos y los pitos nocturnos, que interrumpen el descanso.
- La disnea de esfuerzo: fatiga o ahogo al hacer deporte o simplemente al subir escaleras.
- El broncoespasmo inducido por el ejercicio, con tos, pitos o sensación de falta de aire durante o después de la actividad física.
- La necesidad frecuente de usar el inhalador de rescate (broncodilatador de acción corta) para aliviar los síntomas.
Que un adolescente minimice estos síntomas —«estoy como siempre», «si me muevo mucho me fatigo»— no es raro: muchos chicos y chicas se acostumbran a vivir con una limitación progresiva sin ser del todo conscientes de ella. Por eso la valoración médica periódica es tan importante, incluso cuando el adolescente dice sentirse bien.
Cómo se diagnostica el asma en la adolescencia
El diagnóstico se apoya principalmente en la evaluación clínica, una historia médica detallada y, siempre que sea posible, un estudio de la función pulmonar. La prueba de referencia es la espirometría forzada basal con prueba de broncodilatación, que puede realizarse a partir de los 4-5 años si el paciente colabora, y que requiere personal entrenado.
Se considera positiva una prueba broncodilatadora cuando el FEV1 (el volumen de aire espirado en el primer segundo) mejora un 12 % o más tras administrar un broncodilatador. También apoya el diagnóstico una fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) superior a 25 ppb, aunque esta prueba no sustituye a la espirometría. La guía GEMA 5.5 propone un algoritmo diagnóstico claro: ante una historia clínica compatible, si la prueba broncodilatadora es positiva se confirma el asma; si es negativa, se recurre a pruebas de provocación con metacolina o ejercicio, o a una prueba terapéutica con corticoides inhalados que se reevalúa en 6-10 semanas.
En el adolescente conviene repetir la espirometría en cada revisión del asma, ya que es la forma más objetiva de monitorizar el control de la enfermedad a lo largo del tiempo. También puede plantearse el uso del flujo espiratorio máximo (FEM o pico-flujo) como apoyo al autocontrol en casa, aunque en pediatría no forma parte del algoritmo diagnóstico ni se recomienda de forma generalizada en los planes de acción: solo aporta beneficio en casos concretos, como adolescentes con asma grave y baja percepción de sus síntomas. Puedes consultar también nuestro análisis de los planes de atención a niños y adolescentes con asma en España, con las diferencias entre comunidades autónomas.
Tratamiento escalonado del asma moderado-grave
La guía GEMA 5.5 organiza el tratamiento de mantenimiento del asma pediátrica en seis escalones, que se ajustan según el grado de control de la enfermedad:
- Escalón 1. Sin medicación de control; solo broncodilatador de acción corta (salbutamol o terbutalina) a demanda.
- Escalón 2. Glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis bajas, o montelukast como alternativa, cuando hay síntomas ocasionales dos o más veces al mes.
- Escalones 3-4 (asma moderada). GCI a dosis medias, o la combinación de GCI con un agonista beta-adrenérgico de larga duración (LABA) o con un antileucotrieno (ARLT), en adolescentes con más de 6-8 episodios de asma al año, síntomas entre crisis o afectación de la función pulmonar.
- Escalones 5-6 (asma grave). GCI a dosis altas combinados con LABA, con posibilidad de añadir tiotropio y, en casos seleccionados, tratamiento biológico o ciclos cortos de glucocorticoides orales.
El objetivo, en cuanto se logra el control, es bajar de escalón buscando siempre la dosis mínima eficaz. Como criterio diagnóstico adicional, una buena respuesta al tratamiento adecuado es, en sí misma, un dato muy importante: si los síntomas no mejoran como se espera, hay que revisar el diagnóstico, la técnica inhalatoria y la adherencia antes de intensificar el tratamiento.
Cuándo el asma no se controla: el asma grave no controlada (AGNC)
Se habla de asma grave no controlada (AGNC) cuando la enfermedad persiste mal controlada a pesar de recibir tratamiento con una combinación de GCI, LABA y, en ocasiones, LAMA a dosis elevadas durante el último año, o bien glucocorticoides orales durante al menos 6 meses del mismo periodo. Según la guía GEMA, la falta de control se objetiva por alguno de estos criterios:
- Un test de control del asma (ACT) por debajo de 20 puntos, o un cuestionario ACQ superior a 1,5.
- Dos o más exacerbaciones graves, o haber recibido dos o más ciclos de corticoides orales en el último año.
- Al menos una hospitalización por una exacerbación grave en el año previo.
- Una limitación crónica del flujo aéreo (relación FEV1/FVC inferior a 0,7, o FEV1 por debajo del 80 % del valor esperado) tras un tratamiento adecuado.
Ante una AGNC, la GEMA recomienda una evaluación protocolizada en unidades especializadas, siguiendo tres pasos: confirmar de forma objetiva el diagnóstico de asma; identificar factores externos a la propia enfermedad (mala adherencia, técnica inhalatoria incorrecta, comorbilidades o desencadenantes evitables); y establecer el fenotipo de asma grave mediante biomarcadores como la alergia, la IgE total, los eosinófilos en sangre o la FeNO. En la práctica clínica con niños y adolescentes, el cuestionario CAN (Control del Asma en Niños) ayuda a cuantificar el grado de control en las últimas cuatro semanas.
Fenotipos y tratamientos biológicos: la revolución del asma grave
Identificar el fenotipo del asma grave orienta la decisión sobre si está indicado un tratamiento biológico. La guía GEMA distingue tres grandes fenotipos:
- Alérgica (T2). Síntomas alérgicos con sensibilización a alérgenos (IgE específica positiva). Es la forma más habitual en la infancia y la adolescencia.
- Eosinofílica (T2). Cursa con rinosinusitis crónica o poliposis nasal y suele ser corticodependiente o insensible a los glucocorticoides.
- No T2. Se asocia a un FEV1 más bajo, mayor atrapamiento aéreo y antecedente de tabaquismo.
Los fármacos biológicos son anticuerpos monoclonales que bloquean de forma selectiva la IgE, determinadas interleucinas o la TSLP (linfopoyetina estromal tímica), moléculas implicadas en la inflamación del asma. Se utilizan como tratamiento adicional —no sustituyen al resto del tratamiento—, pero permiten reducir, y en algunos casos retirar, los corticoides orales. Actualmente están disponibles:
| Anticuerpo monoclonal | Diana terapéutica | Edad mínima aprobada | Indicación principal |
|---|---|---|---|
| Omalizumab | Anti-IgE | ≥ 6 años | Asma grave alérgica |
| Mepolizumab / Reslizumab | Anti-IL5 | ≥ 6 años (mepolizumab) | Asma T2 grave eosinofílico |
| Benralizumab | Anti-IL5R | ≥ 6 años | Asma T2 grave eosinofílico |
| Dupilumab | Anti-IL4R/13 | ≥ 6 años | Asma T2 grave eosinofílico |
| Tezepelumab | Anti-TSLP | ≥ 12 años | Asma T2 y no T2 grave |
Son fármacos de uso transversal, porque también se emplean en otras enfermedades mediadas por el sistema inmunitario, y su coste actual oscila entre 800 y 4.000 euros al mes, por lo que su indicación se revisa en comités especializados de asma grave. Tienen además algunas precauciones específicas: con dupilumab no deben administrarse vacunas vivas, y los fármacos anti-IL5 y anti-IgE pueden favorecer, en teoría, las infecciones por parásitos (helmintos).
Un caso real: cómo cambia el día a día con el tratamiento adecuado
Caso clínico real, publicado de forma anonimizada en la revista Adolescere, con fines divulgativos.
Una paciente de 14 años arrastraba desde hacía un año ingresos y consultas repetidas en Urgencias por broncoespasmo, con reagudizaciones casi mensuales que requerían ciclos de corticoides orales y rescates frecuentes de salbutamol. Tras confirmarse que se trataba de un asma grave no controlada, el equipo médico revisó primero lo básico —la adherencia al tratamiento y la técnica inhalatoria— y detectó además que los síntomas empeoraban de forma cíclica, coincidiendo con la menstruación: un patrón compatible con asma catamenial, un fenotipo poco conocido que afecta hasta a un 15-30 % de las mujeres jóvenes con asma y que se asocia a cambios hormonales.
El estudio del fenotipo mostró un asma grave no alérgica con eosinofilia, por lo que se inició tratamiento con un anticuerpo anti-IL5 (mepolizumab) junto con la regulación del ciclo mediante anticoncepción hormonal. A los pocos meses, la paciente presentó mejoría clínica y espirométrica. El caso ilustra algo esencial: antes de intensificar el tratamiento de un asma que no responde, hay que descartar primero una mala adherencia, revisar la técnica inhalatoria y buscar patrones o desencadenantes que no siempre son evidentes a primera vista.
Consejos prácticos para adolescentes y familias
- Mantener el tratamiento de base aunque no haya síntomas. El asma moderado-grave se controla con medicación diaria, no solo con el inhalador de rescate en el momento de la crisis.
- Revisar la técnica inhalatoria con el equipo médico de forma periódica: un inhalador mal utilizado reduce mucho la eficacia del tratamiento.
- No fumar ni vapear. El tabaco y los cigarrillos electrónicos empeoran el control del asma y reducen la respuesta a los corticoides inhalados.
- Usar el broncodilatador de rescate antes del ejercicio si el médico lo ha pautado para el asma inducida por esfuerzo.
- Evitar los desencadenantes personales conocidos: alérgenos, infecciones respiratorias o la contaminación ambiental, en la medida de lo posible.
- Acudir a las revisiones programadas, incluida la espirometría, aunque el adolescente diga sentirse bien.
- Consultar sin demora ante signos de alarma: necesidad de rescates varias veces por semana, síntomas nocturnos frecuentes o cualquier crisis que no mejora con la medicación habitual.
Preguntas frecuentes sobre el asma moderado-grave en adolescencia
¿Qué diferencia hay entre el asma leve, moderada y grave?
La diferencia depende del tratamiento necesario para mantener la enfermedad controlada, no solo de los síntomas en un momento dado. Según la guía GEMA, el asma intermitente corresponde al escalón 1 de tratamiento; la persistente leve, al escalón 2; la moderada, a los escalones 3-4; y la grave, a los escalones 5-6. El asma es variable en el tiempo, por lo que esta clasificación puede cambiar en el mismo paciente a lo largo de los años.
¿Cómo sé si el asma de mi hijo o hija está realmente controlada?
El pediatra o el neumólogo valoran el control con cuestionarios validados —el ACT en adultos y el CAN en niños— junto con la espirometría. En general, un buen control significa síntomas ocasionales, sin despertares nocturnos por asma y sin necesidad de rescates frecuentes. Si hay dos o más exacerbaciones graves al año, o una hospitalización, debe revisarse el tratamiento.
¿Puede un adolescente con asma moderada-grave hacer deporte?
Sí, y es recomendable: la actividad física no está contraindicada en el asma, incluida la grave. Lo habitual es que el médico paute un broncodilatador antes del ejercicio si existe asma inducida por esfuerzo, y que se ajuste el tratamiento de mantenimiento para que la actividad física no provoque crisis.
¿Qué son los tratamientos biológicos para el asma y quién los necesita?
Son anticuerpos monoclonales que bloquean de forma selectiva algunas moléculas implicadas en la inflamación del asma, como la IgE, determinadas interleucinas o la TSLP. Se reservan para el asma grave no controlada a pesar de un tratamiento óptimo en el escalón 5-6, y su indicación depende del fenotipo del paciente, por lo que se decide en comités especializados.
¿El asma desaparece con la edad?
No necesariamente. Puede mejorar, mantenerse estable o empeorar a lo largo de la vida, y es una enfermedad muy variable incluso de un año a otro. Por eso es importante el seguimiento médico continuado, también cuando el adolescente pasa largos periodos sin síntomas.
¿Es peligroso que un adolescente con asma fume o vapee?
Sí. El tabaco y los cigarrillos electrónicos empeoran la inflamación de las vías respiratorias, reducen la eficacia de los corticoides inhalados y aumentan el riesgo de crisis. El hábito tabáquico afecta a entre el 10 % y el 15 % de los adolescentes de 14 a 18 años, por lo que es un punto que conviene abordar activamente en la consulta.
¿Cuándo hay que acudir a Urgencias por una crisis de asma?
Cuando los síntomas no mejoran con el broncodilatador de rescate, cuando la dificultad para respirar es intensa o impide hablar con frases completas, o cuando se necesitan rescates repetidos en poco tiempo. Ante la duda, siempre es preferible consultar.
Formación y evidencia para el manejo del asma en la adolescencia
El asma moderado-grave en la adolescencia exige un diagnóstico preciso, un tratamiento ajustado al escalón de gravedad y una atención especial a las particularidades de esta etapa: el deporte, la imagen corporal y las conductas de riesgo. Desde la SEMA trabajamos para que pediatras, médicos de familia, neumólogos y otros profesionales cuenten con formación actualizada y basada en la evidencia sobre la salud integral del adolescente.
Si eres profesional sanitario, puedes consultar la revisión completa —M. Zafra Anta. Asma moderado-grave en adolescencia. Adolescere 2026; XIV (2): 87-100—, informarte sobre nuestros cursos y congresos o hazte socio de la SEMA. Si eres madre, padre o familiar y tienes dudas sobre el asma de un adolescente, consulta siempre con su pediatra, alergólogo o neumólogo de referencia.
